Hydroxy-chloroquine : stop ou encore ?

Apostille N°33 du Dr. Patrick Barriot datée du 4 mai 2020

 

Après l’enthousiasme de l’AP-HP (Assistance Publique – Hôpitaux de Paris) pour le tocilizumab de la firme Roche (1), une nouvelle vague d’enthousiasme nous arrive des NIH américains (National Institutes of Health). Elle concerne le remdesivir de la firme Gilead (2). Le remdesivir est un médicament qui agit en bloquant l’ARN polymérase, système enzymatique essentiel pour la réplication du virus. Développé dans le cadre de la lutte contre les virus des fièvres hémorragiques (Ebola et Marburg), le remdesivir s’est révélé efficace in vitro contre le coronavirus. Il s’utilise sous forme de perfusion quotidienne sur 5 à 10 jours et expose à des effets secondaires sérieux, son profil de sécurité n’étant pas encore clairement défini.

L’étude des NIH, randomisée en double-aveugle contre placebo, a été menée sur des patients présentant une forme sévère de l’infection à COVID-19.  Les résultats de cette étude sont dits « encourageants » : le délai moyen de rétablissement est de 11 jours pour les patients traités par remdesivir contre 15 jours pour ceux ayant reçu un placebo, et le taux de mortalité du groupe traité par la molécule est de 8% contre 11,6% pour le groupe placebo ! Le même jour, une équipe chinoise a publié dans le Lancet une étude (également randomisée en double-aveugle contre placebo) sur le remdesivir avec des résultats nettement moins « encourageants » puisque « le traitement par remdesivir n’accélère pas la guérison ni ne réduit la mortalité liée au COVid-19 par rapport à un placebo ». Sur la base de ces données, La FDA (Food and Drug Administration) a pourtant autorisé dans l’urgence le remdesivir pour le traitement des patients hospitalisés présentant une forme grave de COVID-19 (3). Le coût de développement d’un médicament comme le remdesivir est de l’ordre d’un milliard de dollars. L’étude citée a coûté au laboratoire 150 millions de dollars. Le retour sur investissement attendu se chiffre au bas mot en milliards de dollars. Au mois de mars dernier, le laboratoire Gilead a obtenu de la FDA le statut de « médicament orphelin » qui offre des droits de propriété et de commercialisation exceptionnels ainsi que des exonérations fiscales.  Les vives protestations de nombreuses associations ont conduit Gilead à renoncer à ce statut de médicament orphelin le 25 mars dernier.

Concernant les médicaments antiviraux, les médias focalisent le débat sur les essais cliniques en opposant les « essais randomisés en double aveugle contre placebo » aux essais moins rigoureux au plan méthodologique, de manière à discréditer les seconds. Ce débat biaisé occulte un point essentiel. Si l’on considère le seul critère qui devrait être retenu dans cette situation de pandémie et d’urgence sanitaire, à savoir la réduction de la mortalité mondiale, l’analyse devrait également considérer les stratégies thérapeutiques :

1. Les traitements comme le tocilizumab ou le remdesivir, sont proposés à des patients hospitalisés et présentant des formes sévères de COVID-19, sous forme de perfusion pour ces deux molécules. Ils sont onéreux et possèdent des effets indésirables et un profil de sécurité mal évalués à ce jour. Ils s’adresseront donc, si leur rapport bénéfices/risques s’avère favorable, à une population bien définie de patients dans des pays disposant des ressources financières suffisantes.

2. Les traitements comme l’association hydroxychloroquine/azithromycine ou certaines associations d’antibiotiques sont prescrits depuis plusieurs mois à grande échelle dans un très grand nombre de pays dans la lutte contre le SRAS-CoV-2, notamment dans les pays pauvres qui n’auront pas accès à d’autres types de traitements. Ces médicaments peuvent être administrés per os par des médecins généralistes hors de l’hôpital, à une phase précoce de l’infection. Il s’agit de traitements présentant un profil de sécurité tout à fait satisfaisant et bien établi depuis des décennies.  

Nous attendons bien sûr avec impatience les résultats des différents essais cliniques en cours, dont l’essai européen Discovery. Concernant l’hydroxy-chloroquine, il conviendra d’analyser les résultats de ces essais avec la plus grande rigueur. Un biais important concerne la phase d’instauration du traitement. Si le traitement par hydroxy-chloroquine doit être instauré à une phase précoce de la maladie pour avoir son efficacité maximale, l’instauration tardive à la phase d’hospitalisation peut réduire notablement son efficacité. Concernant les effets indésirables cardiaques, nous savons aujourd’hui que le SRAS-CoV-2 est susceptible de provoquer des lésions cardiaques. Avant d’imputer un trouble cardiaque à l’hydroxy-chloroquine, il faudra bien entendu s’assurer que le SRAS-CoV-2 n’est pas le responsable. Par ailleurs il sera utile de vérifier si les patients souffrant de lupus ou de polyarthrite rhumatoïde, traités au long cours par hydroxy-chloroquine, ont eu un taux de mortalité différent de celui de la population générale.

Nous constatons malheureusement une rivalité entre « la médecine basée sur des preuves » et une médecine plus intuitive et empirique, parfois traditionnelle (recherche en cours sur les principes actifs de l’Artemisia annua) alors que ces deux approches devraient être complémentaires. Permettez-moi d’évoquer cet homme qui, ayant perdu son trousseau de clés dans un ruelle sombre, limite ses recherches au halo de lumière diffusé par l’unique lampadaire situé au bout de la rue. Certes les essais randomisés en double aveugle contre placebo sont une source de lumière mais il se pourrait que d’autres recherches trouvent à tâtons le trousseau de clés hors de ce cercle lumineux. L’objectif est de sauver le maximum de vies dans le monde et non de satisfaire l’addiction de certains chercheurs pour les publications ni l’appétit des firmes pharmaceutiques.

 

Docteur Patrick BARRIOT, Expert médical, Institut Européen de Formation en Santé

1. « Le tocilizumab améliore significativement le pronostic des patients avec pneumonie COVID moyenne ou sévère ». APHP, 27 avril 2020.

2. « NIH clinical trial shows Remdesivir accelerates recovery from advanced COVID-19 ». NIH, Avril 29, 2020. 3. Yeming Wang et al. Remdesivir in adults with severe COVID-19 : A randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet, April 29, 2020.

03/06/2020

1 réponses sur "Hydroxy-chloroquine : stop ou encore ?"

  1. Merci pour vos articles clairs, synthétiques et dénués d’intérêts commerciaux.

Laisser un message

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

Suivez nous sur les réseaux sociaux

Formations certifiées par

Où nous trouver

Bâtiment CIAT – 4ème étage 32 rue de Paradis – 75010 Paris

Contactez-nous

Mail: [email protected]

Téléphone : +(33) 3 87 18 18 18

Designed by Fissapps.fr and lacazaduweb.fr